支气管哮喘治疗方案的调整，看2020年版新指南怎么说？
哮喘治疗方案的调整策略主要是根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。《支气管哮喘防治指南（2020年版）》介绍了支气管哮喘治疗方案的调整，一起来看一下吧！
当目前级别的治疗方案不能控制哮喘［症状持续和（或）发生急性发作］，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。
升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：（1）药物吸入方法不正确；（2）依从性差；（3）持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污染、β受体阻断剂或非甾体类抗炎药等）；（4）存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；（5）哮喘诊断错误等。
哮喘的升级治疗分为以下3种方式：
（1）升级维持治疗：适用于在当前治疗级别不能取得控制，且排除了上述影响哮喘控制的因素的哮喘患者，应考虑高一级治疗方案当中的推荐选择方案，2~3个月后进行评估，如疗效不佳，可考虑其他推荐方案；
（2）短程加强治疗：适用于部分哮喘患者出现短期症状加重，如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时，可选用增加维持用药剂量1~2周的方法；
（3）日常调整治疗：在布地奈德‑福莫特罗或丙酸倍氯米松‑福莫特罗每日维持用药的基础上，根据患者哮喘症状出现情况按需增加使用次数作为缓解治疗。
当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗。关于降级的最佳时机、顺序、剂量等方面的研究甚少，降级方法则因人而异，主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。如降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性发作的风险也会增加。完全停用ICS有可能增加急性发作的风险，激素减量时气道高反应性测定和痰嗜酸粒细胞计数可预测症状失控的风险。过去12个月中有过急性发作病史者在降级治疗时急性发作的风险增加。
➤降级治疗原则：
（1）哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV1占预计值%<60%、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞增高、存在合并症或有重大心理或社会经济问题，或存在固定的气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；
（2）降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；
（3）每3个月减少ICS剂量25%~50%通常是安全可行的；
（4）每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。
目前的降级治疗推荐意见尚缺乏循证医学依据。推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗。
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (12): 1023-1048.
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